Nieuwe patiënt Contact
Nieuwe patiënt Contact
Voor tandartsen

Digitaal verwijsformulier.

Vul de gegevens hieronder in om uw patiënt door te verwijzen voor een endodontische behandeling. Zodra wij het formulier ontvangen, kan de afspraak gepland worden. Wij nemen zelf geen contact op met de patiënt: vraag de patiënt om ons te contacteren om de afspraak vast te leggen.

Enkel voor tandartsen. Patiënten kunnen zelf geen afspraak maken via dit formulier. Vragen? De Panne — afspraak.depanne@skynet.be of 058 41 59 54 · Gistel — afspraak.gistel@skynet.be of 059 27 71 15.

Patiënt

De gegevens van de patiënt die u wenst door te verwijzen.

Verwijzende tandarts

Uw eigen contactgegevens — zo kunnen we het verslag correct terugkoppelen en u een bevestiging sturen.

Voorkeurslocatie

In welke praktijk plannen we de behandeling het best in?

Te behandelen tand(en)
Bovenkaak
Onderkaak
Te melden bij het maken van de afspraak

Per tand kan u aangeven wat we moeten weten bij het plannen van de afspraak. U kan meerdere opties aanduiden.

Selecteer eerst één of meerdere tanden hierboven om de opties te tonen.

Na de endodontische behandeling

Wat u na onze behandeling zelf wenst te verzorgen of voor te bereiden — per tand instelbaar.

Selecteer eerst één of meerdere tanden hierboven om de opties te tonen.

Opmerkingen & radiografie

Geef een korte context en voeg indien beschikbaar een röntgenfoto van de betrokken tand(en) toe. Een beeld kopiëren en plakken met Ctrl+V volstaat.

U ontvangt een kopie ter bevestiging per e-mail.